卫生部关于加强饮用水卫生监督监测工作的指导意见
卫生部
卫生部关于加强饮用水卫生监督监测工作的指导意见
卫监督发〔2012〕3号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心、卫生部卫生监督中心：
饮用水卫生安全是保障公众健康的重要基础，关系千家万户幸福。近年来，各级卫生部门依法履行职责，积极采取措施保障饮用水卫生安全，会同有关部门做了大量卓有成效的工作，城乡饮用水卫生安全状况得到很大改善。但也应当看到，当前和今后一个时期饮用水卫生安全形势依然十分严峻，饮用水监测能力滞后、保障不到位、协调机制及相关制度有待完善、监督监测力度需要加大。为切实加强饮用水卫生监督监测工作，保障广大人民群众身体健康和生命安全，现提出以下指导意见。
一、总体要求
（一）基本原则。坚持中央指导、地方负责；坚持政府领导、部门协作；坚持统筹规划、整体推进；坚持突出重点、讲求实效；坚持落实供水单位主体责任，促进基本公共卫生服务均等化。
（二）夯实饮用水卫生监督监测工作基础。按照医药卫生体制改革及“十二五”卫生事业发展总体要求，加强能力建设，加快人才队伍培养，完善制度机制，不断提高饮用水卫生监督监测水平，有效保障城乡饮用水卫生安全，切实维护人民群众健康权益。
（三）依法履行饮用水卫生监督管理职责。依据《传染病防治法》、《生活饮用水卫生监督管理办法》和《生活饮用水卫生标准》等法律法规标准，落实供水单位和生产企业责任，严格对饮用水供水单位和涉及饮用水卫生安全产品实行卫生许可管理，开展监督、监测及饮用水污染事故对人体健康影响调查。
二、加大饮用水卫生监督执法力度
（四）规范饮用水相关卫生许可工作。地方各级卫生行政部门要严格依据有关法律法规和标准规定，健全制度，统一条件，规范饮用水供水单位及涉及饮用水卫生安全产品卫生许可工作；要组织开展对饮用水相关卫生许可工作的监督检查，采取有力措施及时解决许可工作中存在的问题和薄弱环节；要依法整治饮用水供水单位未经卫生许可擅自从事生产或者供应活动，依法查处涉及饮用水卫生安全产品生产或者经营的违法行为。
（五）整体推进城乡饮用水卫生监督工作。各级卫生监督机构要进一步强化对城市市政供水的卫生监督，严格落实对供水单位的各项卫生要求，逐步规范城市自建集中式供水和乡镇水厂的卫生管理。通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作，对农村集中式供水、城市二次供水和学校自备供水实施饮用水卫生安全巡查，稳步提高卫生监督覆盖率；要加强对农村集中式供水水源卫生防护的指导，加大对二次供水设施、学校饮用水设施及其清洗、消毒等的监督检查力度。各级卫生监督机构要加强对涉及饮用水卫生安全产品的监督抽检，严格供水单位使用涉及饮用水卫生安全产品的索证管理。
（六）开展供水单位和供水设施调查工作。各级卫生监督机构要全面掌握当地饮用水供水单位和供水设施情况（暂不包括分散式供水设施），建立完善供水单位及供水设施的类型、工艺、数量、布局、供水人口及卫生管理等基本信息档案。底数不清的要集中开展一次摸底调查；要督促供水单位健全卫生管理制度，完善供水设施，落实单位主体责任。
（七）创新完善饮用水卫生监督机制。地方各级卫生行政部门要建立完善饮用水卫生监督管理部门内和部门间协调合作机制，结合实际，研究落实饮用水卫生监管措施；建立健全饮用水污染突发事件应急处置工作机制，认真调查核实关于饮用水卫生安全的投诉举报，及时发现和控制饮用水卫生安全隐患。各级卫生监督机构要积极探索饮用水远程在线监测、风险预警等信息化监管模式，逐步提高卫生监督工作效率和饮用水卫生保障工作水平。
三、强化饮用水卫生监测工作
（八）有效开展饮用水卫生监测。地方各级卫生行政部门要根据《生活饮用水卫生标准》的水质指标规定，在标准全面实施前，以监测和控制饮用水卫生安全风险为目标，组织对当地饮用水水质开展一次基线调查，全面系统地掌握水质情况，研究确定当地与健康密切相关的需要重点监控的水质指标，探索建立水性疾病评估、预测体系，及时发现饮用水卫生安全隐患，防范介水疾病发生和流行。各地要结合供水单位日常水质监测资料，定期开展水质状况分析，加强风险管理。
（九）健全监测网络。地方各级卫生行政部门要结合本地供水类型、数量、布局、供水人口及卫生管理等情况，合理建立饮用水卫生监测点，逐步扩大城乡集中式供水、二次供水、学校供水的卫生监测覆盖范围，形成有效的饮用水卫生监测网络，加强饮用水卫生监测信息网络平台建设，实现网络直报和数据共享。
（十）继续做好农村饮水安全工程卫生学评价工作。各地要按照“农村饮用水安全工程‘十二五’规划”要求进一步做好农村集中式饮水安全工程的水质卫生监测。疾病预防控制机构要积极配合相关部门对饮水安全工程的技术方案和工艺流程提出意见和建议，有针对性地开展工程建设前水源水质和工程建成后供水水质验收性分析。卫生部门要健全农村集中式饮水安全工程水质卫生监测和通报制度，开展经常性水质监测，加强与有关部门沟通，从卫生防病角度提出意见和建议，促进农村饮用水安全水平不断提高。
四、加强饮用水卫生监督和监测能力建设
（十一）充实专业人员队伍。地（市）级以上卫生监督机构要设置负责饮用水卫生监督执法工作的专门科室，县（区）级卫生监督机构要配备专职人员承担饮用水卫生监督工作。按照《卫生部关于做好卫生监督协管服务工作的指导意见》（卫监督发〔2011〕82号）的要求，乡镇卫生院、社区卫生服务中心要设立饮用水卫生安全责任人，负责落实饮用水卫生安全巡查工作。各级疾病预防控制机构要充实饮用水卫生监测和饮用水污染事件健康危害调查技术力量。建立完善专业人员培训考核制度，提高人员素质。
（十二）提高监测能力。地方各级卫生行政部门要根据本辖区内开展经常性饮用水卫生监测工作的实际需要，统筹规划卫生部门饮用水检测能力建设，确保《生活饮用水卫生标准》全面有效实施。各级疾病预防控制机构要加强水质分析设施设备建设，提高日常水质监测技术能力，加强饮用水卫生监测质量控制工作。各省级及省会城市疾病预防控制机构要达到《生活饮用水卫生标准》全部指标检测能力，各地市级疾病预防控制机构要达到除放射性指标以外全部水质常规指标及非常规指标中重金属、有机污染物等重点控制指标检测能力，鼓励有条件的地市级疾病预防控制机构达到《生活饮用水卫生标准》全部指标检测能力，县（区）级疾病预防控制机构要达到除放射性指标以外全部水质常规指标检测能力。各级卫生监督机构要合理配备饮用水卫生监督现场检测设备和装备，提高卫生监督工作的科学性、可靠性和时效性。
（十三）加强应急处置能力。各级卫生行政部门要建立健全饮用水污染事件报告制度，明确报告责任和要求，完善饮用水污染事件处置措施和程序，做好应急处置的组织、人员、装备和应急监测技术准备，组织开展应急处置技能培训和演练，提高应急反应速度和调查处置能力。
五、广泛开展饮用水卫生宣传
（十四）加强公众宣传。各级卫生行政部门要利用多种形式广泛开展饮用水卫生知识宣传，在每年5月份的第三周集中开展饮用水卫生宣传周活动，充分利用“12320”热线和各地卫生监督投诉举报电话开展卫生知识咨询，增强社会宣传教育的广度和深度，引导群众科学认识和正确对待饮用水卫生安全问题，营造良好的社会环境氛围，加大社会监督力度。
（十五）开展卫生指导。各地卫生监督机构要加强对供水单位负责人的卫生法律法规培训，针对卫生监督监测中发现的问题，及时向供水单位供管水人员提供指导，促进供水单位完善管理制度，规范卫生管理，落实技术措施，自觉履行饮用水卫生安全责任。
（十六）探索信息公示制度。地方各级卫生监督机构要积极探索建立饮用水卫生安全公示制度，促进供水单位不断提高守法责任意识，加强与群众的饮用水卫生安全风险交流，逐步提高饮用水安全保障工作水平。
六、加强组织领导
（十七）强化地方责任。地方各级卫生行政部门要树立保障饮用水卫生安全主要责任在地方的意识，充分发挥卫生部门的职能作用，定期向政府报告饮用水卫生安全状况及存在的问题。要落实饮用水卫生监督管理责任，明确任务和要求，保障人员、装备设备和资金投入，加强对本辖区饮用水卫生监督管理工作的指导、监督和检查。
（十八）完善管理制度。地方各级卫生行政部门要针对当地饮用水卫生工作的重点和难点问题，加强调查研究，积极推动饮用水卫生监督管理地方法规规章的建设，促进饮用水卫生监督管理工作逐步走向科学化、制度化、法制化。
二〇一二年一月十日
医疗事故民事责任的承担
洛阳铁路运输法院 张建伟
医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这是2002年4月14日国务院发布，并于2002年9月1日正式实施的《医疗事故处理条例》第二条对医疗事故概念的界定。按照这种界定，凡是违法或者违章医疗行为过失造成患者人身损害的事故，都属于医疗事故。
一、医疗事故的性质
医疗关系的本来性质，是一种非典型的契约关系，是指医院与患者之间就患者疾患的诊察、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系，一般称之为医疗服务合同。患者到医院挂号，表示该医疗服务合同已经成立，在医院和患者之间产生相对应的权利义务关系。就医院方面而言，其权利主要为接受患者的报酬；其义务，一是须以治疗为目的进行医疗活动，二是在实施医疗行为之前履行说明的义务，三是医疗过程中遵守医疗规章制度，严格医疗程序，保障医疗后果。
按照医疗服务合同的要求，如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的过失，造成责任事故、技术事故或者医疗差错，损害患者的健康甚至造成死亡后果，属于违约行为，应当承担违约责任。但是，如果从过失医疗行为侵害公民健康权、生命权的角度看，医疗事故无疑又是一种侵权行为，应当承担侵权责任。也就是说，医疗机构的过失医疗行为既侵害了患者的合同预期利益，也侵害了患者的固有利益，构成侵权责任与违约责任的竞合。按照〈合同法〉第122条规定，“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”因此，从理论上讲，在医疗事故纠纷中，患者既可以医疗机构违反医疗服务合同规定的义务为由要求医疗机构承担违约责任，也可以医疗机构侵害其人身、财产权利为由来追究医疗机构的侵权责任。
就实际情况而言，医疗事故按照侵权责任处理对受害人的保护更为有利，因而应当选择侵权责任确定医疗事故责任的性质，且在现实中和理论上也是这样做的。这样选择，更有利于保护患者的权利，避免患者不清楚医疗关系的合同性质而不敢索赔的后果，同时，也可以使医疗机构不能借口合同有约定而拒绝对医疗事故的受害人予以赔偿。
二、医疗事故民事责任的构成要件
1、责任主体
关于这一问题，学术界有三种观点，一种观点认为“医疗事故的行为主体与责任主体是统一的，都应当是医疗单位而不是医务人员。由于医疗单位是行为主体和责任主体，它就要对医务人员诊疗护理过失承担责任。”第二种观点认为“医疗事故的责任主体必须是医务人员”，这种观点主要强调非医务人员的诊疗行为，造成病员不良后果的，不属于医疗事故。如果说非医务人员造成不良后果不属医疗事故，是符合现行法律的，但因此而推断医疗事故的责任主体必然为医务人员似显不妥。比较这两种观点，我倾向认为医疗事故的责任主体与行为主体同一，都是医疗单位。理由是：
最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干意见42条规定：“法人或者其他组织的工作人员因职务行为或者授权行为发生的诉讼，该法人或其他组织为当事人。”第45条规定：“个体工商户、农村承包经营户、合伙组织雇佣的人员在进行雇佣合同规定的生产经营活动中造成他人损害的，其雇主是当事人。”这些规定不仅符合法理而且说明：作为雇员，它的职务行为是依雇佣合同所为的行为，应视为法人或雇主的行为，所以因之而产生的民事责任就应当由法人或雇主承担。在此情况下，虽然具体的行为人是雇员，但雇员所为的行为是履行职务的行为，根据法人理论，此类行为是法人行为，因此行为主体仍然是法人或雇主。而责任主体也是他们。有的学者认为，此时的行为主体与责任主体是不同的，前者是雇员，后者是法人或雇主。这种观点与法理不符，依据法理，具有完全民事行为能力的民事主体应为自己的过错行为负责。我国《民法通则》第106条规定：“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”这些规定充分反映了责任主体和行为主体相同一的原则。因此，我认为，责任主体与行为主体相分离的观点不妥。
综上所述，医疗事故的行为主体与责任主体是同一的，都是医疗单位。医务人员的职务行为都是医疗单位的行为，因此，由这些行为而产生的医疗事故应由医疗单位承担民事责任。
2、人身损害事实
医疗事故的损害事实的范围如何确定，有两种不同的主张。一种意见认为，医疗事故的损害事实，是直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能性障碍的损害事件，因而只包括人身损害的事实。另一种意见认为，医疗过失造成的损害，仅限于非物质的损害，这种非物质损害包括因医疗过失造成病员人身损害所产生的财产损失，和因医疗过失造成病员人身损害而给病员及其家属带来的精神损害。
笔者认为，医疗事故构成中的损害事实，首先是指侵害了受害人的生命权或者健康权，其具体的表现形式，就是生命的丧失或者人身健康的损害，这是人身损害事实的第一个层次。其次，是受害人的生命权、健康权受到损害之后所造成的财产利益损失，包括为治疗损害所支出的财产损失。再次，是受害人因人身损害所造成的受害人及其近亲属的精神痛苦这种无形损害。医疗事故造成患者及其近亲属精神创伤和精神痛苦，是医疗事故所造成的损害后果之一，也是精神损害慰抚金赔偿的客观基础。
人身损害是医疗事故损害事实的外在表现形式，在赔偿的意义上说，人身损害必定造成财产上的损失，精神损害也只能进行财产上的赔偿。只有这样，才能有赔偿的基础。医疗事故中的损害事实不存在单纯的财产损失。
3、违反义务的行为
医疗事故中违反义务的行为必须发生在医疗活动中。医疗活动的范围，应当自患者在医院挂号以后开始，至医疗终结时结束。在这一医疗护理过程中所发生的医疗行为，均属医疗事故构成中的行为范围。医护人员非正式的医疗活动，即在正当的医疗护理过程以外的医疗活动，造成患者损害的，不构成医疗事故责任，按—般侵权行为处理。
对医疗事故中违反义务的行为如何理解呢?有的学者认为，根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故中违反义务的行为，应当包括三层含义。第一层含义，是指医疗行为违反医疗部门规章、诊疗护理规范规定的诊疗义务。第二层含义，是指医疗行为违反了医疗卫生管理法律和行政法规规定的义务。第三层含义，是指医疗行为违反了国家法律关于保护民事主体合法权益不受侵害的法定义务。《民法通则》明文规定，“公民的身体权、健康权、生命权受法律保护，不受任何非法侵害。”违章医疗行为造成公民生命权、健康权的损害，就违反了国家法律，违反了法定义务。
笔者不完全同意这种观点。医疗事故的违反义务的行为主要表现在医疗机构及其医护人员的违约行为上，这种违约行为不仅违反了双方当事人医疗服务合同的约定，并且违反了医护一方作为民事主体的对他人生命权、健康权不得侵害的法定义务，造成了他人的损害。这是因为，在医疗事故发生之前，双方当事人之间存在两种法律关系，一种是医疗服务合同法律关系，这种法律关系是相对的法律关系；—种是双方作为平等的民事主体，存在的健康权和生命权的权利义务关系，患者作为民事主体，享有健康权、生命权，医护一方作为—个民事主体，负有不得侵害的绝对义务。这后一种权利义务关系，是绝对的法律关系。医疗事故发生之后，医护一方既违反了合同的相对义务，也违反了不得侵害患者健康权和生命权的绝对义务。前者为违约责任，后者为侵害了固有利益的侵权责任，这两种责任发生了竞合。正是这种竞合的关系，才为医疗事故作为侵权责任纠纷处理提供了基础。医疗事故责任构成中的违约行为与违反绝对义务的行为的一致性，构成了医疗事故责任违反义务的行为要件的基本特点。
4、因果关系
医疗机构违反义务的行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。医方只在有因果关系存在的情况下，才为其行为负损害赔偿之责。因此，患者的损害后果必须是医方的医疗违章行为所致。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第(8)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据这一司法解释的规定，医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定，即实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为没有过失和医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。
因果关系推定的形式是：“在一般情况下，这类医疗行为能够造成这类损害，这一结论与有关科学原理无矛盾，那么，这种损害事实是由这种医疗行为造成的。”
实行因果关系推定和过错推定，意味着受害人在因果关系和医疗机构存在过错上，就不必举证证明，而是由法官实行推定。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果有因果关系，同时也不必证明医院一方的过错。这样对受害人实现赔偿权利是大大有利的。
在医疗机构的举证问题上，由于实行两个推定，对医疗机构非常不利。因此医疗机构必须在治疗中特别注意积累证据，一旦发生纠纷，能够举出证据来，证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系，自己在主观上没有过错。医疗机构不能证明的，就应当承担侵权赔偿责任。对于上述两种举证责任，实际上只要证明了一个推定不成立，就能够否定自己的全部责任，因为只要有一个侵权构成要件不成立，侵权责任就不能成立，就能够免除其全部赔偿责任。
不过，值得研究的是，实行两个推定，加重了医疗机构的举证责任，使医疗机构在诉讼中处于极为被动的局面，可能导致过分扩大医疗机构的赔偿责任，而且医疗机构最终还是要将赔偿转嫁到广大的患者身上。因此，应当慎重适用举证责任倒置原则，防止医疗事故赔偿的扩大化。
5、医疗机构的主观过错
医疗事故责任的归责，适用过错责任原则，因而，构成医疗事故赔偿责任，必须具备主观过错的要件。
医疗事故的主观过错表现为行为人在诊疗护理中的过失。首先，医疗过失表现在负有诊疗护理职责的医护人员主观状态中，这是必备的要件。医疗过失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠。医院作为责任人，也应具有过失，但这种过失是监督、管理不周的过失，采用推定形式。其次，医疗过失只包括过失，不包括故意，因为在医疗过程中故意致害患者的，构成故意伤害罪或者故意杀人罪，不能再以医疗事故对待。
怎样判断医疗机构和医护人员的过失，是特别值得研究的问题。确定过失的前提，是首先确定其在行为时应当承担什么样的注意义务。医疗机构和医护人员承担的职责是为病患解除病痛治疗疾病，责任重大，应当承担善良管理人的注意义务。这是一种最高的注意义务，要求行为人在行为的时候极尽谨慎、勤勉义务，极力避免损害发生。违反之，就构成过失。是否尽到了善良管理人的注意义务，即是否有过失，应当依客观标准判断。这个客观标准，就是医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，特别是医疗卫生管理的部门规章、诊疗护理规范，是判断医疗活动过错的基本依据。例如，法院在诉讼中推定医疗机构具有主观过失，医疗机构否认自己具有过失，就应当举证证明自己没有过错。证明的标准，就是自己的医护行为完全符合部门规章和诊疗护理规范。只要证明自己的医疗行为没有违反这些规章和规范，那就是没有过失。只要违反了这些规章和规范的规定，就认为其有过失。
医疗行为造成患者损害，如果医护人员和医疗机构没有过错，医疗机构就不承担侵权赔偿责任。
三、医疗事故侵权赔偿责任的免责事由
与其他侵权责任一样，医疗事故赔偿责任也可以在一定的条件下免除。由于医疗活动和医疗事故的特殊性，医疗事故责任的免除事由与一般的侵权责任免除事由并不相同。下列事由为免责事由：
1、紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果。在抢救垂危病患的生命时，采取紧急医学措施，有可能造成不良后果，在这种情况下造成的不良后果，不认为是医疗事故，不承担赔偿责任。
2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外。医疗意外有两个主要特征。一是医务人员或医疗单位对损害结果的发生，没有主观上的过失，通常是由于患者病情特殊或者病员体质特殊引起的。二是损害后果的发生属于医疗单位或医务人员难以防范的。具备这两个特征造成的医疗损害后果，构成医疗意外，不承担赔偿责任。
3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果。这种情况实际上也是一种医疗意外。发生意外的原因，就是医疗科学技术条件的限制。在现有医学科学技术条件下，对所发生的不良医疗后果无法预料，或者已经预料到了但是没有办法进行防范。在这种情况下，造成的不良后果，不构成医疗事故，医疗机构不承担民事责任。
4、无过错输血感染造成不良后果。在输血中造成感染，如果医疗机构有过错，则为医疗事故。医疗机构没有过错而造成的输血感染，引起不良后果，不属于医疗事故，不承担赔偿责任。
5、因患方原因延误诊疗导致不良后果。医疗人员对病员诊疗护理，必须得到病员及其家属的配合。在诊疗护理过程中，如果是由于病员及其家属的原因延误治疗，出现人身损害后果，说明受害病员一方在主观上有过错。按照过错责任原则，如果损害后果完全是由于病员及其家属延误治疗造成的，就证明对损害的发生，医疗机构没有过错，则医疗单位不承担赔偿责任。如果病员及其家属不配合治疗是构成损害事故的原因之一，医护人员也具有医疗过失时，构成混合过错，应依过错程度由双方分担责任。
6、因不可抗力造成不良后果。不可抗力可能使医疗单位在正常的医疗活动中造成患者的损害，但因其直接原因是不可抗力，不是医疗过失所致，因而应当免责。
综上所述，医疗事故民事责任实质上是一种侵权赔偿责任。对医疗事故侵权赔偿责任的归责原则，我国法律规定的是过错责任原则，且对医疗事故侵权纠纷的因果关系和过错存在实行举证责任倒置，即由医疗机构承担医疗行为过程中没有过失和医疗行为与损害后果之间没有因果关系的举证责任。能够证明自己的行为与损害事实之间没有因果关系，自己在主观上没有过错的，医疗机构不承担侵权赔偿责任。医疗机构不能证明的，就应当承担侵权赔偿责任。但符合免责事由条件的，医疗机构不承担赔偿责任。
